Tıbbi Geçmiş Anketi

Genel Sağlık Bilgileri:

1) Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

2) Bilinen herhangi bir alerjiniz var mı? (örn. ilaçlar, lateks, yiyecek)
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

3) Aşağıdaki durumlardan herhangi biri ile daha önce teşhis konuldu mu? (Hepsini işaretleyin)
DiyabetYüksek TansiyonKalp HastalığıAkciğer Hastalığı (örn. Astım, KOAH)Böbrek HastalığıKaraciğer HastalığıOtoimmün HastalıkNörolojik Hastalıklar (örn. Epilepsi, Parkinson)Mental Sağlık Durumları (örn. Depresyon, Anksiyete)Yukarıdakilerin hiçbiri

4) Aşağıdaki bulaşıcı hastalıklardan herhangi birine sahip misiniz? (Hepsini işaretleyin)
HIV/AIDSHepatit B veya CVerem (TB)Herpes Simpleks Virüsü (HSV)COVID-19Yukarıdakilerin hiçbiri

5) Daha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

6) Şu anda herhangi bir ilaç (vitaminler veya takviyeler dahil) kullanıyor musunuz?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

7) Sigara içiyor veya tütün ürünleri kullanıyor musunuz?
EvetHayır
Evet ise, ne sıklıkla:

8) Alkol tüketiyor musunuz?
EvetHayır
Evet ise, ne sıklıkla:

9) Herhangi bir yasadışı uyuşturucu kullanıyor musunuz?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

Tıbbi Riskler ve Komplikasyonlar:

1) Kan pıhtılaşma bozukluğu (örn. Derin Ven Trombozu, Pulmoner Emboli) geçmişiniz var mı?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

2) Daha önceki ameliyatlarda anestezi ile herhangi bir komplikasyon yaşadınız mı?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

3) Bilinen herhangi bir bağışıklık yetersizliğiniz veya yara iyileşmesini etkileyen bir durumunuz var mı?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

4) Daha önce ciddi bir cilt durumu (örn. Egzama, Psoriasis, Keloid) için tedavi aldınız mı?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

Sadece Kadın Hastalar İçin:

1) Şu anda hamile misiniz veya hamile kalmayı mı planlıyorsunuz?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

2) Şu anda emziriyor musunuz?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

3) Meme prosedürleri düşünen hastalar için, daha önce herhangi bir meme ameliyatı geçirdiniz mi?
EvetHayır
Evet ise, lütfen belirtin:

Onay:
Aşağıda imza atarak, verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum. İlgili bilgileri gizlemenin komplikasyonlara veya bir cerrahi sonuca yol açabileceğini kabul ediyorum.

Ad ve Soyad:
Kimlik Numarası:
İlk Harfler:
Tarih: